開業の先生方へ ホーム開業の先生方へオンライン紹介申込 オンライン紹介申込 動物病院について記入してください。 動物病院のご名称 ご担当獣医師のお名前 住所 電話 FAX 診察予定日を記入してください。 診察予定日 西暦年 月 日 診察予定の診療科 動物の飼主さんについて記入してください。 飼主のお名前 住所 電話 FAX 診察・治療を受ける動物について記入してください。 動物のお名前 種類 犬 猫 品種 年齢 生年月日 西暦年 月 日 性別 オス メス 避妊/去勢の有無 済 （時期:） 無 詳細 主訴 紹介目的 （精査のみ、もしくは本動物医療センターにて当面の治療を希望されるかについてもご記入下さい） 現症 （初発時の症状、診断に至った経緯、治療経過中の状態、投薬歴、投薬量、薬に対する反応も含め、出来るだけ詳細に記載して下さい。血液検査のデータや画像診断の結果なども添付して下さい。） ステロイド投与歴 （現症が発症してからのステロイド投与歴、用量、治療に対する反応をご記入下さい。貴院に来院される以前に投薬されていた場合にも記載して下さい。なお「現症」の欄に記載されている場合には省略されても構いません。） 現在の処方内容 （一番最近の投薬期日ならびに薬用量をご記入下さい。点滴等の処置を行っている場合にもご記入下さい。） 備考 開業の先生方へ ご紹介時のお願い 紹介申込書ダウンロード 主催セミナーのご案内
